В данном разделе пойдет речь об особенностях дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярного рака щитовидной железы, фолликулярного рака щитовидной железы), поскольку в комплексной терапии именно этих опухолей используется лечение радиоактивным йодом.
Распространенность рака щитовидной железы
В настоящее время узлы щитовидной железы выявляются примерно у 20-30% жителей нашей планеты, причем в последнее время частота их выявления постоянно растет, что наиболее вероятно связано с широким распространением качественных ультразвуковых аппаратов, которые позволяют выявлять образования даже небольшого размера.
Среди узлов щитовидной железы, имеющих размер более 1 см, около 5% составляют злокачественные опухоли - рак щитовидной железы. Наиболее часто встречающимся видом рака щитовидной железы является папиллярный рак (папиллярная карцинома щитовидной железы), который составляет более 85% злокачественных опухолей этого органа. Около 10% приходится на фолликулярную карциному и ее подтип - В-клеточную или гюртле-клеточную карциному. Оставшиеся 5% составляют опухоли, не накапливающие радиоактивный йод - медуллярная карцинома щитовидной железы, анапластический рак щитовидной железы.
Особенности дифференцированного рака щитовидной железы
Эта группа опухолей включает в себя два вида опухолей - папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Источником развития этих опухолей являются А-клетки щитовидной железы, образующие стенки фолликулов - основной структурной единицы щитовидной железы. При злокачественной трансформации клетки папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы сохранили возможность захвата йода и синтеза из него тиреоглобулина - специфического белка, являющегося предшественником гормонов щитовидной железы. На способности папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы концентрировать йод и вырабатывать тиреоглобулин основан ряд диагностических и лечебных методик, имеющих первостепенное значение в лечении данного вида опухолей щитовидной железы. Прежде всего, речь идет о лечении радиоактивным йодом и определении уровня тиреоглобулина в плазме крови. Существование эффективных методик лечения и контроля за распространением данного вида рака щитовидной железы обеспечивает хорошие результаты его лечения. В настоящее время подавляющее большинство дифференцированных карцином полностью излечимы.
Папиллярный рак щитовидной железы
Папиллярный рак является наиболее частой встречающейся злокачественной опухолью щитовидной железы, имеющей одновременно самый благоприятный прогноз (при грамотном лечении, конечно). Данная опухоль обычно выявляется у пациентов после проведения тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы, причем точность установления диагноза папиллярного рака щитовидной железы является очень высокой, поскольку клетки папиллярного рака имеют ряд отличительных, специфичных только для них, особенностей.
Папиллярный рак отличается очень медленным ростом и в большинстве случаев не приводит к появлению отдаленных метастазов - очагов опухоли, расположенных вне зоны ее первичного появления (в легких, печени, костях). В то же время папиллярный рак щитовидной железы характеризуется частым поражением лимфатических узлов шеи - как расположенных рядом с щитовидной железой лимфоузлов центральной клетчатки шеи, так и лимфоузлов, расположенных в боковой области шеи, вдоль сосудисто-нервных пучков.
Первым этапом лечения папиллярного рака щитовидной железы является хирургическое вмешательство, стандартным объемом которого является тиреоидэктомия - полное удаление ткани щитовидной железы. Очень часто операция дополняется проведением центральной шейной лимфодиссекции - удалением лимфатических узлов центральной зоны шеи, наиболее часто поражающихся опухолью (прегортанных, претрахеальных, паратрахеальных).
Второй этап лечения - лечение радиоактивным йодом - проводится не всем пациентам с папиллярным раком щитовидной железы. Радиойодтерапия назначается прежде всего пациентам с доказанным поражением лимфоузлов, прорастанием опухоли сквозь капсулу щитовидной железы, агрессивными подтипами опухоли (столбчатоклеточным, высококлеточным). Целью проведения лечения радиоактивным йодом является, с одной стороны, полное удаление ткани щитовидной железы (остатки которой обычно выявляются на шее даже после очень качественно проведенной операции), а с другой стороны - уничтожение дополнительных очагов опухоли, которые могут локализоваться как в зонах регионарного лимфооттока на шее, так и в отдаленно расположенных органах (чаще всего - легких).
Лечение радиоактивным йодом завершается сканированием всего тела пациента, которое и позволяет установить зоны распространения опухоли.
После операции и лечения радиоактивным йодом пациенту назначается заместительная терапия синтетическим аналогом гормона щитовидной железы тироксина - L-тироксином, полностью копирующим структуру естественного человеческого гормона и покрывающим все потребности организма пациента.
Наблюдение за пациентам, прошедшими лечение по поводу папиллярного рака щитовидной железы, включает в себя ежегодное определение в крови уровня тиреотропного гормона и свободной фракции тироксина (с целью контроля за адекватностью назначенной пациенту дозы L-тироксина), а также определение уровня тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину (с целью выявления возможного рецидива опухоли). Из инструментальных исследований ежегодно проводится ультразвуковое исследование шеи - как места расположения удаленной щитовидной железы, так и всех районов возможного лимфогенного распространения опухолевых клеток. Следует отметить, что пациенты, имеющие низкий уровень тиреоглобулина крови и низкий уровень антител к тиреоглобулину, без признаков рецидива опухоли по данным УЗИ, не нуждаются в проведении дополнительных ежегодных диагностических исследований. Ни диагностическое сканирование всего тела с йодом-123, ни компьютерная томография не добавляют ничего полезного к диагностике, поскольку низкий уровень тиреоглобулина является наиболее точным и убедительным признаком отсутствия рецидива болезни. Вместе с тем, повышение уровня тиреоглобулина крови после удаления щитовидной железы и проведения лечения радиоактивным йодом свидетельствует о сохранении очагов папиллярного рака щитовидной железы в организме и необходимости дополнительного обследования и лечения пациента.
Диагностическое сканирование всего тела с йодом-123 или йодом-131 в настоящее время используется все реже, поскольку это исследование имеет низкую чувствительность - по некоторым данным, оно способно выявить не более 25% имеющихся у пациента опухолевых очагов. Низкая чувствительность этой методики стала основной причиной, по которой от сканирования всего тела как от обязательного ежегодного исследования отказываются все в большем числе стран. В настоящее время основной сферой примерения диагностического сканирования является обследование пациентов, имеющих повышенный уровень антител к тиреоглобулину, поскольку у таких пациентов с раком щитовидной железы определение уровня тиреоглобулина не может считаться достоверным.
Не следует путать диагностическое сканирование всего тела со сканированием всего тела, проводящимся обычно на 3-е сутки после лечения радиоактивным йодом. При диагностическом сканировании используются очень низкие, так называемые диагностические, дозы радиоактивного йода (обычно 5 мКи), в то время как посттерапевтическое сканирование всего тела проводится после получения пациентов более значительных активностей изотопа (30, 50, 100 или даже 150 мКи). Именно использование высокой дозы изотопа делает сканирование после лечения радиоактивным йодом достаточно точным методом выявления очагов папиллярного рака щитовидной железы.
Фолликулярный рак щитовидной железы
Фолликулярный рак щитовидной железы является вторым по распространенности среди злокачественных опухолей щитовидной железы. Важно отметить, что в регионах с существующим йодным дефицитом фолликулярный рак встречается несколько чаще, чем в регионах, имеющих адекватную обеспеченность населения этим важным микроэлементом.
Фолликулярный рак щитовидной железы отличается медленным ростом и поздним метастазированием, однако в отличие от папиллярного рака, фолликулярный рак склонен метастазировать не по лимфатическим путям, а по сосудам - с током крови. Это обуславливает редкое выявление регионарных метастазов фолликулярного рака щитовидной железы в шейных лимфоузлах и более частое выявление отдаленных очагов этой опухоли - прежде всего, в легких.
Повышенная вероятность выявления отдаленных метастазов фолликулярной карциномы обуславливает несколько менее благоприятный ее прогноз по сравнению с папиллярным раком щитовидной железы, однако в целом эффективность лечения этой опухоли является весьма высокой, и подавляющее большинство пациентов выздоравливает в результате лечения.
Важной особенностью фолликулярного рака щитовидной железы является невозможность установления точного диагноза этой опухоли до проведения оперативного лечения. Цитологический препарат, полученный при тонкоигольной биопсии фолликулярного рака (злокачественной опухоли) практически никак не отличается от препарата фолликулярной аденомы (доброкачественной опухоли), поскольку единственным отличительным признаком фолликулярного рака щитовидной железы является прорастание опухолью капсулы узла. Инвазия опухолью капсулы, покрывающей узел, может быть выявлено только при полном удалении узла во время операции с последующим гистологическим исследованием (т.е. исследованием всей ткани узла, а не только полученных из него клеток, как это делается при тонкоигольной биопсии). Поэтому образованный и имеющий опыт в диагностике опухолей щитовидной железы цитолог никогда не будет пытаться отразить в результатах биопсии характер опухоли (аденома или карцинома), а просто напишет «Фолликулярная опухоль» или «Фолликулярная неоплазия». Данный результат, если его перевести на «человеческий язык» означает: «Я вижу размножающиеся клетки фолликулярного эпителия, поэтому я знаю – это фолликулярная опухоль, т.е. фолликулярная аденома или фолликулярная карцинома. Я знаю также, что не могу по результатам этого исследования сказать большего, поскольку не могу отличить эти опухоли друг от друга. Я пишу общее заключение – фолликулярная опухоль, и я осознаю, что единственно нормальной тактикой хирурга в данном случае будет рекомендовать пациенту оперативное удаление «подозрительного» узла. Я смогу дать окончательный ответ, когда исследую удаленный при операции узел».
В настоящее время всем пациентам с цитологическим диагнозом «Фолликулярная опухоль» рекомендуется оперативное лечение. При выявлении у пациента единственного узла (независимо от его размера) проводится гемитиреоидэктомия, т.е. удаление одной доли щитовидной железы (той, в которой находится узел). Пораженная доля при этом удаляется полностью, а вторая, «здоровая», доля щитовидной железы остается полностью нетронутой. Через 2-3 дня после операции, после получения результатов гистологического исследования, пациенту устанавливается окончательный диагноз. При выявлении в удаленном узле фолликулярного рака щитовидной железы обычно пациенту проводится повторное вмешательство, при котором удалется вторая доля щитовидной железы. Вероятность такого исхода - около 13-15%. Если же удаленный узел оказывается доброкачественным (т.е. фолликулярной аденомой) – ничего дальше делать не нужно, пациент может спокойно жить без каких-либо дополнительных процедур.
В дальнейшем, после операции, схема лечения фолликулярной карциномы не отличается от схемы лечения папиллярной карциномы. Проводится лечение радиоактивным йодом с последующим контролем состояния пациента путем периодического измерения уровня тиреоглобулина крови, проведения ультразвукового исследования и, при необходимости, сканирования всего тела для исключения наличия отдаленных метастазов опухоли.
Гюртле-клеточная карцинома
Этот вид опухоли возникает из В-клеток щитовидной железы (клеток Ашкинази-Гюртле). Диагностика и лечение данного вида опухолей аналогичны диагностике и лечению фолликулярного рака щитовидной железы. Вместе с тем, гюртле-клеточные карциномы отличаются от классических фолликулярных карцином несколько большей склонностью к отдаленному и регионарному метастазированию и меньшей способностью концентрировать радиоактивный йод, что затрудняет их лечение.
Распространенность рака щитовидной железы