Главная Радиойодтерапия Лечение рака Лечение тиреотоксикоза Где лечиться Контакты
На главную страницу


  Радиойодтерапия


Лечение радиоактивным йодом


  Радиоактивный йод

Радиоактивный йод (йод-131, I131, радиойод) является одним из изотопов обычного йода-126, широко применяемым в медицинской практике. Йод-131 обладает способностью самопроизвольно распадаться (период полураспада 8 суток) с образованием ксенона, кванта гамма-излучения и бета-частицы (быстрого электрона).

Образующаяся при распаде радиоактивного йода бета-частица обладает высокой скоростью вылета и способна проникать в биологические ткани, окружающие зону накопления изотопа, на расстояние от 0,6 до 2 мм. Именно этот вид излучения и обеспечивает лечебный эффект радиоактивного йода, поскольку вызывает гибель клеток.

Гамма-излучение свободно проникает сквозь ткани человеческого тела, и может быть зарегистрировано с помощью особых устройств – гамма-камер. Данный вид излучения не обладает лечебным эффектом, он используется для обнаружения тех мест, где произошло накопление радиоактивного йода. Сканирование всего тела с помощью гамма-камеры выявляет очаги накопления радиойода, а эта информация может быть очень важной при лечении пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы, когда по очагам «свечения» после терапии радиоактивным йодом можно сделать вывод о локализации дополнительных очагов опухоли (метастазов) в организме больного.

Гамма-камера для сканирования тела после терапии радиоактивным йодом
Гамма-камера
Сканограмма пациента после терапии радиоактивным йодом Сканограмма пациента после радиойодтерапии
Сканограмма тела пациента после терапии радиоактивным йодом (видны множественные опухолевые очаги в костях) Сканограмма тела пациента после терапии радиоактивным йодом (видны опухолевые очаги в легких)

  Использование йода в организме

В ткани щитовидной железы клетки ее лежат не хаотично, а упорядоченно – клетки железы образуют фолликулы (сферические образования с полостью внутри). Стенка фолликулов образована клетками щитовидной железы (так называемыми А-клетками, или тироцитами).

Строение фолликула щитовидной железы
Строение фолликула щитовидной железы


Выработка гормонов щитовидной железы происходит не прямым путем, а через образование промежуточного вещества, своего рода «недоделанного» гормона – тиреоглобулина. В переводе название его означает «белок щитовидной железы». Тиреоглобулин синтезируется только в клетках щитовидной железы – это очень важно понимать. В норме нигде в организме, кроме ткани щитовидной железы, тиреоглобулин не вырабатывается. Строение тиреоглобулина очень просто – он представляет собой цепочку из аминокислот (аминокислоты являются строительными «кирпичиками» любого белка, в состав тиреоглобулина входит широко распространенная аминокислота тирозин), при этом на каждый остаток тирозина «навешивается» два атома йода.

Синтез тиреоглобулина

Для построения тиреоглобулина аминокислоты и йод забираются клетками железы из сосудов, лежащих рядом с фолликулом, а сам тиреоглобулин выделяется внутрь фолликула, в его просвет.

Синтез тиреоглобулина в клетках фолликула щитовидной железы

Фактически, тиреоглобулин является «запасом» йода и уже практически сделанных гормонов на 1-2 месяца. В скрученном виде он находится в просвете фолликула до тех пор, пока организму не потребуются действующие гормоны щитовидной железы – тироксин и трийодтиронин. При возникновении потребности в гормонах, клетки щитовидной железы захватывают тиреоглобулин «за хвост» и протаскивают его через себя в направлении сосудов.

Синтез гормонов из тиреоглобулина

Во время подобного транспорта через клетку тиреоглобулин разрезается на остатки по 2 аминокислоты. Если на двух аминокислотных остатках находится 4 атома йода, подобный гормон называется тироксином (сокращается обычно как Т4 – по количеству атомов йода в молекуле гормона).

Молекула тироксина

В организме тироксин оказывает немного эффектов – он мало активен. Фактически, тироксин тоже является гормоном-предшественником. Для того, чтобы он полностью активировался, от него «отрывается» один атом йода с образованием гормона Т3 или трийодтиронина. Т3 содержит в себе три атома йода. Процесс синтеза Т3 очень похож на процесс вырывания чеки из гранаты («оторвали» атом йода – гормон стал активен), и проходит он не в щитовидной железе, а во всех тканях человеческого тела.

Синтез трийодтиронина из тироксина


Клетки наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей щитовидной жлеезы - папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы – происходят из нормальных клеток фолликулов. Их образование является следствием мутации, обычно возникающей всего в одной клетке. После того, как мутировавшая клетка приобрела способность размножаться, происходит увеличение числа клеток с образованием клинически значимой опухоли.

Образование опухолевой клетки

Клетки фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы тоже сохраняют способность вырабатывать тиреоглобулин. Конечно, они делают это почти в 100 раз слабее, чем нормальные клетки щитовидной железы, но выработка тиреоглобулина в этих клетках все-таки происходит. Таким образом, в организме пациента с фолликулярной или папиллярной карциномой щитовидной железы тиреоглобулин вырабатывается в двух местах: в нормальных клетках щитовидной железы и в клетках папиллярной или фолликулярной карциномы.

 

  Лечебный эффект радиоактивного йода

Лечебный эффект радиоактивного йода основан на воздействии бета-излучения на ткани организма. Следует особо подчеркнуть, что гибель клеток наступает только на расстоянии до 2 мм от зоны накопления изотопа, т.е. терапия радиоактивным йодом имеет очень направленное воздействие. Если учесть, что сам по себе йод в человеческом организме активно накапливается лишь в щитовидной железе (в значительном меньшем количестве – в клетках дифференцированного рака щитовидной железы, т.е. в клетках папиллярного рака и фолликулярного рака щитовидной железы), то становится очевидным, что лечение радиоактивным йодом является уникальным методом, позволяющим «точечно» воздействовать на йод-накапливающие ткани (ткань щитовидной железы или ткань опухолей щитовидной железы).

 

  Показания к лечению радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом может быть показано пациенту в двух случаях.

1. У пациента выявлен диффузный токсический зоб или узловой токсический зоб, т.е. состояние, при котором ткань щитовидной железы излишне активно вырабатывает гормоны, что является причиной развития тиреотоксикоза – «передозировки» гормонов щитовидной железы. Симптомами тиреотоксикоза являются повышенная потливость, учащенное и аритмичное сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца, раздражительность, плаксивость, повышенная температура тела. Существует две разновидности токсического зоба – диффузный токсический зоб и узловой токсический зоб. При диффузном токсическом зобе вся ткань щитовидной железы вырабатывает гормоны, а при узловом – только образовавшиеся в ткани щитовидной железы узлы.

Сцинтиграмма пациента с диффузным токсическим зобом Сцинтиграмма пациента с узловым токсическим зобом
Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе пациента с диффузным токсическим зобом Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе пациента с узловым токсическим зобом

Целью лечения радиоактивным йодом в данном случае является подавление функциональной активности избыточно работающих участков щитовидной железы. После приема радиоактивного йода он накапливается именно в тех местах, которые «ответственны» за развитие тиреотоксикоза, и своим излучением уничтожает их. После радиойодтерапии у пациента восстанавливается нормальная функция щитовидной железы или постепенно формируется гипотиреоз (недостаточность гормонов), который легко компенсируется приемом точной копии человеческого гормона Т4 – L-тироксина.

 Подробно о диффузном токсическом зобе

 Подробно о радиойодтерапии диффузного токсического зоба

 

2. У пациента выявлена злокачественная опухоль щитовидной железы, способная накапливать радиоактивный йод (папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы). В этом случае первым этапом лечения является полное удаление щитовидной железы с опухолью, а при необходимости – и пораженных опухолью лимфатических узлов шеи. Лечение радиоактивным йодом проводится для уничтожения участков опухоли, расположенных вне шеи (в легких, печени, костях) – метастазов. У пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы лечение радиоактивным йодом позволяет значительно снизить вероятность рецидива рака. Этот метод является единственным, позволяющим уничтожить отдаленные метастазы, расположенные в легких и печени. Важно отметить, что радиойодтерапия позволяет обеспечить хорошие результаты лечения даже у пациентов с отдаленными метастазами. В подавляющем большинстве случаев пациенты с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы полностью избавляются от своего заболевания.

Сканограмма тела пациента с метастазами в легкие до проведения терапии радиоактивным йодом Сканограмма тела пациента с метастазами в легкие после терапии радиоактивным йодом
Сканограмма тела пациента с метастазами папиллярного рака щитовидной железы в легкие после первого курса лечения радиоактивным йодом Сканограмма тела пациента с метастазами папиллярного рака щитовидной железы после третьего курса лечения радиоактивным йодом (исчезло накопление изотопа в легких, что свидетельствует о гибели опухолевых клеток)

 Подробно о раке щитовидной железы

 Подробно о радиойодтерапии рака щитовидной железы

 

  Эффективность и безопасность лечения радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом относится к высокоэффективным методам лечения. Ее особенностью является использование незначительных количеств изотопа, избирательно накапливающихся именно в тех областях, где их воздействие и является необходимым. Так, по сравнению с широко использующейся в России при раке щитовидной железы (и прямо не рекомендующейся к использованию европейскими соглашениями) дистанционной лучевой терапией, радиойодтерапия при сопоставимой дозе начального воздействия обеспечивает в опухолевом очаге практически в 50 раз более высокую дозу излучения, в то время как общее воздействие на ткани организма (кожу, мышцы, костный мозг) оказывается примерно в 50 раз меньшим. Избирательность накопления йода-131 и незначительное проникновение бета-частиц в ткани позволяет «точечно» лечить очаги опухоли, подавляя их жизнеспособность и не нанося вреда окружающим тканям. В исследовании Мартина Шламберже из института Густава Русси (Париж) в 2004 году было показано, что лечение радиоактивным йодом позволяет добиться полного излечения более чем 86% пациентов, имеющих метастазы рака щитовидной железы в легкие, при этом 10-летняя выживаемость в данной группе пациентов составила 92%. Это свидетельствует об исключительно высокой эффективности радиойодтерапии, ведь речь идет о пациентах с самой последней (IVс) стадией заболевания. В менее запущенных случаях эффективность лечения является еще более высокой.
Безусловно, лечение радиоактивным йодом может приводить и к развитию некоторых осложнений. К сожалению, абсолютно безопасных методов лечения до сих пор не существует. При лечении радиоактивным йодом пациентов с раком щитовидной железы используются как низкие (30 мКи), так и высокие (до 150-200 мКи) дозы радиоактивного йода. Учитывая, что у пациентов, проходящих такое лечение по поводу рака, к моменту приема йода ткань щитовидной железы уже полностью удалена, некоторое количество йода может накапливаться в слюнных железах, что может приводить к развитию сиаладенита – воспаления ткани слюнной железы, проявляющегося отеком, уплотнением, болезненностью. Сиаладенит развивается только при использовании высоких активностей йода (доза 80 мКи и выше) и практически не встречается при низкодозовой терапии, показанной большинству пациентов с небольшими опухолями (доза 30 мКи).
Снижение репродуктивной способности пациентов может встречаться только при неоднократном проведении лечения радиоактивным йодом с использованием высоких активностей, при превышении общей (кумулятивной) дозы лечения 500 мКи. На практике использование таких активностей необходимо крайне редко.
До сих пор спорным является вопрос о возможности появления опухолей других органов вследствие облучения из-за радиойодтерапии рака щитовидной железы. В одном из исследований отмечалось, что после лечения радиоактивным йодом рака щитовидной железы с использованием достаточно высокой дозы (100 мКи) отмечалось незначительное увеличение частоты встречаемости лейкемии и опухолей других органов, однако риск был оценен исследователями как очень незначительный (53 новых опухоли и 3 случая лейкемии на 100 000 пролеченных радиоактивным йодом пациентов). Несложно догадаться, что в случае отсутствия лечения радиоактивным йодом смертность в данной группе пациентов от рака щитовидной железы значительно превышала бы приведенные выше цифры. Именно поэтому сейчас общепризнано, что соотношение «польза/риск» для радиойодтерапии определенно склоняется в пользу положительного эффекта лечения.
Одной из последних тенденций в лечении радиоактивным йодом рака щитовидной железы стало использование небольших доз йода (30 мКи), эффективность которых, согласно данным исследований 2010 года, аналогична эффективности высоких доз, а вероятность развития осложнений – значительно ниже. Широкое использование низкодозовой терапии позволяет практически нивелировать негативные эффекты радиойодтерапии.

Лечение радиоактивным йодом токсического зоба (диффузного токсического зоба, узлового токсического зоба) обычно проводится с использованием низких активностей препарата (до 15-30 мКи), при этом у пациента к моменту лечения полностью сохранена (и даже повышена) функциональная активность щитовидной железы. Это приводит к тому, что поступившая в организм незначительная доза йода быстро и полностью захватывается тканью щитовидной железы. В итоге осложнения при радиойодтерапии токсического зоба встречаются очень редко.
Следует отметить, что эффективность лечения радиоактивным йодом токсического зоба напрямую зависит от методики подготовки пациента к лечению и назначаемой дозы йода-131. Широко применяемая в наших клиниках методика расчета дозы радиоактивного йода на основании накопительных тестов приводит в ряде случаев к назначению пациентам неоправданно низких (6-8 мКи) активностей препарата, что вызывает развитие у пациентов рецидива тиреотоксикоза после лечения. В значительном числе клиник Европы стандартной является методика использования фиксированных активностей радиоактивного йода (например, 15 мКи), которая обеспечивает более оптимальные результаты лечения по сравнению с использованием излишне низких доз. Следует отметить, что никакого значимого негативного эффекта более высокие дозы йода в данном случае не вызывают, поскольку речь идет об очень небольших отличиях в дозе (напомним, что при терапии рака щитовидной железы используются разовые дозы до 200 мКи!), а также поскольку радиоактивный йод полностью захватывается щитовидной железой и не поступает в остальные органы.

 

  Ситуация в России

К сожалению, в последние 30 лет в нашей стране клиники по лечению радиоактивным йодом практически не строились. Несмотря на значительное число пациентов, нуждающихся в данном виде лечения, в России существуют лишь единичные центры, занимающиеся радиойодтерапией. Это порождает длительные очереди на лечение, а также лишает пациента возможности выбрать клинику. Еще одним важным следствием подобного дефицита мест для лечения радиоактивным йодом являются высокие цены, поддерживаемые российскими лечебными учреждениями. Как ни странно, в ряде европейских клиник цены на лечение рака щитовидной железы радиойодом сопоставимы с российскими ценами (при значительно лучших условиях проживания и абсолютно несопоставимом качестве сканирующего оборудования, позволяющего выявить места расположения метастазов). В клиниках стран СНГ цены на лечение рака щитовидной железы могут быть до 2 раз ниже российских, при высоком качестве лечения. Что касается радиойодтерапии диффузного токсического зоба, то и здесь прослеживается та же тенденция – цены европейских клиник ниже цен российских монополистов, либо сопоставимы с ними. Конечно, следует упомянуть и об отсутствии необходимости ожидания в очереди на лечение в клиниках Европы.

В последние месяцы наконец-то наметилась тенденция к исправлению сложившейся ситуации: в Москве в ЦНИИРРИ открыто отделение терапии радиоактивным йодом, которое стало вторым российским лечебным учреждением, проводящим лечение больных с раком щитовидной железы радиоактивным йодом. Важно отметить, что в данном учреждении возможно лечение в рамках программы федеральных квот, т.е. бесплатно. Вопрос об очередях и ценах для пациентов, проходящих радиойодтерапию в данном учреждении на платной основе, еще требует уточнения.

Существуют также данные о строительстве отделений радиойодтерапии и в других российских городах, но пока сведений о законченных проектах в данной отрасли не поступало.

 

  Возможности лечения радиоактивным йодом в Европе

Из всех европейских стран наиболее привлекательными для проведения лечения радиоактивным йодом являются страны Скандинавии (прежде всего – Финляндия) и страны Прибалтики (прежде всего – Эстония). Клиники этих стран расположены очень близко к российской границе, для посещения этих стран необходима обычная Шенгенская виза, имеющаяся сейчас у многих жителей России (в особенности – у жителей Северо-Западного региона, для которых поездки в Финляндию и Эстонию давно стали одним из вариантов проведения выходных), наконец – стоимость проезда до клиник этих стран вполне сопоставима со стоимостью проезда внутри России, а иногда и ниже. Одной из важных особенностей этих клиник является наличие русскоговорящего персонала, помогающего пациентам из России чувствовать себя комфортно.

Исключительно значимым достоинством европейских клиник является возможность индивидуального определения дозы радиоактивного йода для каждого конкретного пациента. В российских клиниках стандартной дозой радиойода при лечении рака щитовидной железы является 81 мКи. Причина для назначения всем пациентам одинаковой дозы весьма проста – капсулы с препаратом приходят в Россию расфасованными по 3 гБк (гигабеккерель), что и соответствует весьма необычно дозе в 81 мКи. В тоже время в странах Европы и США общепринятой является тактика дифференцированного (индивидуального) назначения дозировок радиоактивного йода в соответствии с агрессивностью выявленной у пациента опухоли. Пациентам с опухолями небольших размеров назначается доза 30 мКи, при агрессивных опухолях – 100 мКи, при наличии отдаленных метастазов опухоли (в легкие, печень) – 150 мКи. Индивидуальное планирование доз препарата позволяет избежать эффекта ”overtreatment” (избыточного лечения) у пациентов из группы низкого риска и одновременно добиться высокого эффекта лечения радиоактивным йодом у пациентов из группы с высоким риском развития рецидива опухоли.

Стоит упомянуть и об отличиях в длительности пребывания пациента в клиниках Европы и России. После Чернобыльской катастрофы требования по обеспечению радиационного режима на территории нашей страны очень долго не пересматривались. В итоге отечественные нормы, на основании которых определяется время выписки пациента из клиники по лечению радиоактивным йодом, являются намного более «жесткими», чем нормы европейских государств. Так, после лечения радиойодом диффузного токсического зоба пациент в России проводит в стационаре 4-5 дней (в Европе лечение проводится без госпитализации, пациент находится в клинике около 2 часов); после лечения рака щитовидной железы пациент проводит в российской клинике 7 дней (в Европе – 2-3 дня). В отечественных клиниках пациенты находятся либо в одноместных палатах (что достаточно утомительно для пациента, поскольку он оказывается лишен возможности общения), либо в двухместных палатах (что дает возможность общаться, но подвергает пациента дополнительному облучению вследствие близкого контакта с соседом, который тоже является источником излучения).

Последним плюсом лечения радиоактивным йодом в клиниках Европы является возможность применения у пациентов с опухолями щитовидной железы препарата «Тироген» («Thyrogen») – синтетического рекомбинантного тиреотропного гормона человека, производящегося американской корпорацией Genzyme. В настоящее время у подавляющего большинства пациентов, проходящих радиойодтерапию по поводу рака щитовидной железы в Европе и США, подготовка к лечению проводится путем двухкратного внутримышечного введения «Тирогена» (за два и один день до получения радиоактивного йода). В России «Тироген» до сих пор не зарегистрирован, хотя его используют в подавляющем числе стран мира, поэтому наши пациенты с раком щитовидной железы готовятся к лечению радиоактивным йодом путем отмены приема L-тироксина за 4 недели до лечения. Такой способ подготовки обеспечивает качественное проведение радиойодтерапии, однако у некоторых пациентов (в особенности – у молодежи) может вызывать появление выраженных симптомов гипотиреоза (слабости, вялости, сонливости, чувства «зябкости», депрессии, отеков). Использование «Тирогена» позволяет пациентам продолжать терапию L-тироксином до самой даты радиойодтерапии и избавляет их от развития симптоматики гипотиреоза. К сожалению, стоимость этого препарата достаточно высока и составляет около 1600 евро. Жителям европейских стран в подавляющем большинстве случаев стоимость препарата компенсируется страховыми медицинскими компаниями, гражданам же России, желающим использовать этот метод подготовки к терапии, приходится оплачивать его из собственных средств. Однако даже то, что у пациентов появляется возможность выбора метода подготовки – это тоже определенное преимущество выбора лечения радиоактивным йодом в Европе. Подчеркнем еще раз, что подготовка «Тирогеном» может быть использована только для лечения пациентов с раком щитовидной железы; пациентам с токсическим зобом она не требуется.

Итак, основными преимуществами проведения лечения радиоактивным йодом в европейских клиниках являются:
- цены на лечение (сопоставимые с российскими или ниже их);
- отсутствие очередей на лечение;
- отсутствие необходимости госпитализации (для пациентов с токсическим зобом) или короткий срок госпитализации (для пациентов с раком щитовидной железы);
- высокое качество диагностического оборудования (в европейских клиниках для сканирования используются SPECT/CT установки, позволяющие накладывать изображение, полученное при сканировании тела пациента, на изображение, полученное с использованием компьютерного томографа – это значительно повышает чувствительность и специфичность исследования);
- хорошие условия пребывания в клинике;
- возможность использования подготовки «Тирогеном».

 Подробнее о лечении радиоактивным йодом в Европе

Radioiod.ru  
все о лечении радиоактивным йодом  
 
 
© Radioiod.ru, 2011